Liečba v inej krajine EÚ bez platenia vopred: kedy pomôže súhlas S2

Pre slovenskú domácnosť je čakanie na operáciu alebo špecializované vyšetrenie čoraz viac aj otázkou peňazí. Kto nechce čakať, často siahne po úsporách a ide k súkromnému lekárovi. Menej známou možnosťou je liečba u verejného poskytovateľa v inom členskom štáte Európskej únie alebo Európskeho hospodárskeho priestoru, ktorú hradí slovenská zdravotná poisťovňa. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), najväčšia poisťovňa na Slovensku, ju svojim poistencom ponúka ako plánovanú zdravotnú starostlivosť so súhlasom. Podstatné je slovo „plánovaná“: nejde o ošetrenie počas dovolenky, ale o zámernú cestu za liečbou, ktorú musí poisťovňa schváliť ešte pred jej začiatkom.

Prečo to rieši viac ľudí, než sa zdá

Na Slovensku máme kvalitné pracoviská, no pri niektorých zákrokoch a v niektorých regiónoch sú čakacie lehoty dlhé. Pacient potom môže čakať, zaplatiť si súkromnú liečbu alebo hľadať riešenie v zahraničí. Prvá možnosť stojí čas a niekedy aj zdravie, druhá peniaze. Tretia môže byť pre rodinný rozpočet najšetrnejšia, ak sa jej pravidlá dodržia od začiatku.

Ľudia, ktorí žijú pri hraniciach, majú k českým, rakúskym či maďarským nemocniciam často bližšie než ku krajskej nemocnici. Pre nich nie je liečba v cudzine exotika, ale praktická otázka logistiky a financií.

Ako funguje súhlas: platí sa medzi poisťovňami

Táto cesta vychádza z európskych pravidiel koordinácie sociálneho zabezpečenia, najmä z nariadenia (ES) č. 883/2004. Funguje takto: slovenská poisťovňa vopred schváli konkrétnu liečbu a pacient dostane prenosný dokument S2. S ním sa v cudzine ohlási u poskytovateľa, ktorý patrí do tamojšieho verejného systému zdravotného poistenia. Lekári ho ošetria tak, akoby bol poistencom tejto krajiny.

Finančne je to najdôležitejšia vlastnosť celého režimu. Pacient neplatí celú liečbu vopred a nečaká na preplatenie. Náklady si medzi sebou vyrovnajú inštitúcie oboch štátov. Platí sa podľa sadzieb a pravidiel krajiny, v ktorej liečba prebehla, nie podľa slovenského cenníka.

• Liečba musí byť u verejného poskytovateľa, teda zapojeného do zdravotného systému danej krajiny.
• Súhlas treba získať pred začiatkom liečby. Spätné schválenie tento režim nepočíta.
• Pacient platí len to, čo by v danej krajine platil miestny poistenec, napríklad zákonné doplatky alebo poplatky.

Kedy poisťovňa súhlas dá a kedy nie

Európske pravidlá stanovujú dve základné podmienky. Liečba musí patriť medzi zdravotnú starostlivosť hradenú podľa slovenských predpisov. A na Slovensku ju nemožno poskytnúť v lehote, ktorá je lekársky odôvodnená vzhľadom na zdravotný stav a pravdepodobný vývoj ochorenia. Ak sú obe podmienky splnené, európske pravidlá poisťovni v zásade neumožňujú súhlas odmietnuť.

V praxi preto rozhoduje najmä medicínske zdôvodnenie. Žiadosť má väčšiu váhu, ak ju podporí odporúčanie ošetrujúceho špecialistu, ktorý vysvetlí, prečo pacient nemôže čakať. Konkrétne tlačivá, prílohy a postup podania zverejňuje VšZP vo svojej sekcii o zdravotnej starostlivosti v cudzine. Pred podaním žiadosti je dobré overiť si ich aktuálnu podobu.

Dve cesty za hranice: v čom je rozdiel

Plánovaná liečba so súhlasom sa často zamieňa s cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou podľa smernice 2011/24/EÚ. Aj tú VšZP uvádza vo svojej ponuke. Pri smernici si pacient môže vybrať aj súkromného poskytovateľa. Liečbu však spravidla najprv zaplatí sám a poisťovňa mu neskôr preplatí najviac toľko, koľko by stála na Slovensku. Pri niektorých typoch starostlivosti, napríklad pri hospitalizácii, aj tu treba predchádzajúci súhlas.

Pre domácnosť sú v tom dve odlišné finančné situácie. Režim so súhlasom S2 nevyžaduje peniaze vopred, ale obmedzuje výber na verejných poskytovateľov. Režim podľa smernice dáva väčšiu voľnosť, no vyžaduje dostatok peňazí na úhradu liečby a ochotu niesť riziko, že preplatená suma bude nižšia než zahraničná faktúra. Ak je zákrok v cudzine drahší než doma, rozdiel zaplatí pacient.

Náklady, s ktorými treba rátať

Ani súhlas poisťovne neznamená, že liečba v cudzine nebude stáť nič. Európske koordinačné pravidlá sa týkajú samotnej zdravotnej starostlivosti. Cesta, ubytovanie sprevádzajúcej osoby, strava mimo nemocnice či tlmočník do nich bežne nepatria. Či a v akom rozsahu sa dá niečo z toho uhradiť, je otázka, ktorú si treba overiť priamo v poisťovni ešte pred cestou.

Druhou položkou sú doplatky. Krajiny s rovnakými pravidlami EÚ majú rozdielne systémy spoluúčasti. Niekde sa platí za deň v nemocnici, inde za návštevu lekára alebo za lieky. Pacient so súhlasom S2 platí to, čo miestni. Pri zahraničnom systéme sa preto oplatí vopred zistiť, čo to konkrétne znamená.

Náš pohľad: dobrý nástroj, ktorý málokto pozná

Podľa nás je plánovaná liečba so súhlasom jeden z najmenej využívaných benefitov verejného zdravotného poistenia. Pre pacienta je finančne výhodnejšia než cesta cez smernicu, lebo ho nezaťaží platbou vopred. Kľúčová otázka je, či ľudia o tejto možnosti vôbec vedia a či ich na ňu upozorní lekár, ktorý pozná čakaciu lehotu. Otvorené zostáva aj to, ako dlho trvá vybavenie žiadosti v praxi a ako často poisťovne súhlas udelia. Súhrnné údaje o počte žiadostí a schválení bežne nevidno. Dá sa čakať, že pri dlhých čakacích lehotách záujem porastie, a s ním aj tlak na rýchle a predvídateľné rozhodovanie.

Pre bežnú domácnosť z toho vyplýva praktické poučenie. Ak lekár naznačí, že čakanie je zo zdravotného hľadiska problém, oplatí sa najprv preveriť cestu so súhlasom poisťovne. Až potom má zmysel siahať do úspor na súkromnú liečbu.